关于包皮环切术，如何理解术中失血的常规管理？

前言

包皮环切术作为泌尿外科常见的门诊手术，其安全性与精细化管理一直是医患双方关注的核心。术中失血虽通常被认为是“微量可控”的环节，但在临床实践中，0.5%~2%的术后出血发生率仍可能引发血肿、感染等并发症，甚至需要二次处理。云南锦欣九洲医院在2023年完成的1200例包皮环切术数据显示，通过标准化失血管理流程，术中平均失血量控制在5ml以内，术后出血率仅0.3%，远低于行业平均水平。本文将从解剖特点、风险评估、技术优化、应急处理四个维度，系统解析包皮环切术术中失血的规范化管理路径，为临床实践提供可操作的参考框架。

一、包皮区域的解剖特点与出血风险因素

包皮及阴茎头部的血液供应主要来自阴茎背动脉（分支于阴部外动脉）和尿道动脉（分支于阴部内动脉），两者在包皮内板形成丰富的血管吻合网。这种解剖结构决定了术中出血具有以下特点：

1. 多源性出血：包皮内外板交界处的环形血管丛（直径0.3~0.5mm）和系带处的尿道动脉终末支（直径0.2~0.4mm）是最易损伤的血管；
2. 隐蔽性渗血：由于皮下组织疏松，小血管破裂后易形成潜行性血肿，初期可能无明显外出血表现；
3. 个体差异显著：青春期男性因血管管径较粗（较儿童期增加40%）、血管弹性降低，术中出血风险升高2.3倍。

高风险人群特征：

• 合并包皮炎、湿疹等慢性炎症者（局部血管增生、脆性增加）；
• 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者（凝血功能异常）；
• 存在血管畸形（如阴茎动静脉瘘）或出血性疾病（如血小板减少症）者。

二、术前评估与预防性止血策略

（一）精细化术前评估体系

云南锦欣九洲医院采用“三级风险分层法”对患者进行出血风险评级：

• 低风险（0~1分）：年龄6~18岁，无基础疾病，凝血功能正常；
• 中风险（2~3分）：年龄＜6岁或＞45岁，或合并轻度包皮粘连；
• 高风险（≥4分）：合并凝血功能障碍、慢性炎症或血管畸形。

关键评估指标：

• 血常规（血小板计数≥100×10⁹/L为安全阈值）；
• 凝血功能（INR≤1.5，APTT≤40秒）；
• 药物史（术前7天停用抗凝药，改用低分子肝素过渡）。

（二）预防性止血技术的临床应用

1. 肾上腺素局部浸润：
   采用1:20万肾上腺素生理盐水（5μg/ml）在包皮根部做环形阻滞麻醉，可使局部血管收缩，术中出血量减少60%~70%。云南锦欣九洲医院通过“扇形注射法”（每侧注射3ml，深度0.5cm），既保证麻醉效果，又避免药物误入血管（总量≤10ml，即0.5mg肾上腺素）。

2. 血管预结扎技术：
   对系带处直径＞0.3mm的可见血管，采用5-0可吸收线（Vicryl）行“双极结扎”（距血管两端1mm处各结扎1针），该方法较传统电凝减少血管再通风险40%。

三、术中止血技术的规范化操作流程

（一）切割阶段的精准止血

1. 手术切口设计：
   采用“袖套式切除法”，在距冠状沟0.5~0.8cm处标记外板切口，内板保留0.3~0.5cm，确保切口避开阴茎背浅静脉（位于中线两侧0.5cm处）和系带血管丛。

2. 出血点的即时处理：

   • 小血管渗血（直径＜0.2mm）：采用双极电凝（功率15~20W），电凝时间≤2秒，避免过度烧灼导致组织坏死；
   • 活动性出血（直径≥0.2mm）：使用6-0 prolene线行“8字缝合”，进针深度不超过皮下0.2cm，结扎力度以血管断端闭合且不影响组织血运为宜。

（二）缝合阶段的止血强化

1. 分层缝合技术：
   先以5-0可吸收线间断缝合浅筋膜层（每针间距0.8cm），关闭皮下潜在死腔；再用6-0可吸收线连续锁边缝合皮肤，使创缘对合整齐，减少张力性渗血。

2. 系带区特殊处理：
   系带处采用“三角瓣成形术”，保留系带长度1.0~1.2cm，缝合时先在系带根部做“减张缝合”（横向褥式缝合1针），再纵向间断缝合2~3针，避免术后因勃起牵拉导致出血。

四、术中出血并发症的应急处理预案

（一）急性出血的分级处理